Oorzaken van een antrumperforatie

De belangrijkste oorzaak voor het ontstaan van een antrumperforatie is het trekken van een premolaar of molaar in de bovenkaak. Andere oorzaken zijn: de verwijdering van een geïmpacteerd gebitselement, een cyste of een tumor in de bovenkaak en een trauma. Als een antrumperforatie langere tijd blijft bestaan en niet op tijd wordt herkend en adequaat wordt behandeld, dreigt het gevaar dat er een chronische neusbijholte ontsteking ontstaat. In een enkel geval kan zelfs een acute neusbijholteontsteking ontstaan. Het is dus van groot belang een open verbinding naar de neusbijholte tijdig te herkennen en te behandelen.

Behandeling van een kleine antrumperforatie

Als het gaat om een voldoende diepe extractiealveole, dat wil zeggen zonder aanzienlijk verlies van de parodontale septa, is het bij een kleine antrumperforatie voldoende om de gingiva te hechten. Een kruis-matrashechting is dan de beste techniek om te gebruiken. Het bloedstolsel dat zich in de alveole vormt, wordt gesteund door de hechting. De patiënt moet worden geïnstrueerd om ten minste één week zijn neus niet te snuiten en bukken met zijn hoofd lager dan zijn romp te vermijden. Bij niezen moet de mond open worden gehouden om verhoogde druk in de sinus maxillaris te vermijden. Eventueel kan een antibacteriële behandeling worden overwogen, maar dit is meestal niet noodzakelijk. Een preëxistente, schone sinus maxillaris is immers steriel. De eventuele retrograde infectie wordt door het reinigende vermogen van het intacte sinusepitheel geneutraliseerd. Als het gaat om een kleine perforatie in een ondiepe extractiealveole kan niet worden volstaan met het overhechten van de alveole, maar dient te worden gehandeld zoals in de volgende paragraaf beschreven voor een grote antrumperforatie.

Behandeling van een grote antrumperforatie

In geval van een grote antrumperforatie ziet men bij elke ademtocht luchtbellen ontsnappen. Bij twijfel kan een snuitproef worden gedaan, in dit geval zonder kans op vergroting van de perforatie. De behandeling is erop gericht de antrumperforatie zo spoedig mogelijk, dat wil zeggen nog dezelfde dag, te sluiten. Dit zal in de meeste gevallen niet door een tandarts-algemeen practicus, maar door een kaakchirurg worden uitgevoerd. De door de kaakchirurg toegepaste chirurgische methode zou echter kunnen interfereren met de door de tandarts-algemeen practicus geplande toekomstige prothetische voorziening. Door inzicht te hebben in de mogelijke methoden voor sluiting van een antrumperforatie kan de tandarts aangeven welke methode hij of zij prefereert in verband met de keuze van een toekomstige prothetische voorziening. In beginsel zijn er verschillende mogelijkheden. De twee meest toegepaste methoden met een transpositielap zijn: de buccale trapeziumvormige lap en de palatinale rotatielap. Beide methoden zijn wat de sluiting van de antrumperforatie betreft zeer betrouwbaar. In verschillende onderzoeken zijn succesvolle behandelingen gemeld van ten minste 95%. Een belangrijke randvoorwaarde voor het doen slagen van de sluiting van een antrumperforatie met een transpositielap is het vermijden van gingivascheuren tijdens de extractie van een premolaar of molaar in de bovenkaak. Bij de behandeling van een antrumperforatie wordt namelijk door een gescheurde gingiva het gebruik van een buccale transpositielap niet eenvoudig. Het verdient dus aanbeveling om de gingiva van tevoren los te maken met een raspatorium en het gebitselement enigszins los te hevelen.

Buccale trapeziumvormige lap

De buccale trapeziumvormige lap die subperiostaal wordt afgeschoven, is vermoedelijk de meest gebruikte transpositielap. Om de lap over de perforatie te kunnen trekken, is een ontspanningsincisie in het periost nodig. Scherpe botranden moeten worden afgefreesd. Vervolgens wordt de lap over de perforatie getrokken en gehecht aan de palatinale gingiva. Hierbij moeten de wondranden worden geaviveerd. Dat wil zeggen dat op de plaatsen waar de transpositielap in contact komt met de mucosa van het palatum een wondoppervlak wordt gecreëerd door het oppervlakkige epitheel te verwijderen. Er kleven drie nadelen aan deze methode. Door de periostale incisie treedt nogal eens een hematoom op in de buccale omslagplooi. Dit hematoom kan soms abcederen. De voornaamste bezwaren zijn echter dat de top van de processus alveolaris vaak wordt bedekt door niet-gekeratiniseerde gingiva en dat de omslagplooi plaatselijk minder diep wordt.

Palatinale rotatielap

De tweede transpositielap is de palatinale rotatielap die wordt gevoed door de arteria palatinus door middel van de zogenaamde axiale bevloeiing. Een groot deel van de palatinale mucosa wordt gevoed door deze arterie die uittreedt via het foramen palatinum en vervolgens op het niveau van de overgang van het vlakke naar het opstijgende deel van het palatum durum naar ventraal verloopt. Deze arterie bevindt zich dus centraal in de rotatielap. Deze lap is relatief dik en geeft een stevige gekeratiniseerde mucosa op de processus alveolaris, zonder verstrijking van de omslagplooi. Nadelen zijn dat er aanvankelijk een forse plooi bestaat in het palatinale slijmvlies en dat de donorplaats moet worden bedekt met bijvoorbeeld een jodoform-vaselinetampon om deze secundair te laten genezen en om pijn te voorkomen. Op termijn vallen deze nadelen echter weg en is er in het algemeen een genezing zonder verlies van diepte van de omslagplooi. Palatinale rotatielappen zijn geschikt voor grote perforaties van eerste premolaar tot tweede molaar. Voor de derde molaar is het niet mogelijk om de axiale bevloeiing van de lap te handhaven

Minder frequent gebruikte methoden om een antrumperforatie te sluiten

Vetlichaam van Bichat

FAMM Flap

Nasolabiale flap

Antrumperforatie die reeds langer bestaat

Indien de antrumperforatie al langer aanwezig is, bijvoorbeeld meer dan 48 uur, is het doorgaans wenselijk om een eventuele sinusitis uit te sluiten. Een spoeling is dan geïndiceerd. De antrumperforatie mag pas worden gesloten als de spoelvloeistof helder is: de sinusitis is dan genezen. De bekleding van de oroantrale fistel moet worden geëxcideerd alvorens de antrumperforatie met een buccale trapeziumvormige lap te sluiten (afb. 7). Spoeling is altijd geïndiceerd bij patiënten met een sinusitis en een antrumperforatie. Deze behandeling moet worden overgelaten aan een kaakchirurg vanwege zijn ervaring met deze verrichting en de noodzaak om onder steriele condities te spoelen.